Naam:

Leeftijd:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Emailadres:

Aankruizen wat van toepassing is.

man vrouw

Indicatie over mountainbike ervaring.

geen ervaring weinig ervaring ervaren

Wilt u dat wij een huurfiets voor u regelen?

ja nee

Als wij voor u een huurfiets moeten regelen, willen wij graag uw lengte weten.

lengte in cm:

Het inschrijfgeld ad € 5,00 heb ik overgemaakt op rekeningnummer 6990239 ten name van Wielervereniging Lonneker te Enschede.

Inschrijving dient vóór donderdag 28 oktober 2011binnen te zijn.