Hiermede wens ik me in te schrijven als nieuw lid van Wielervereniging Lonneker.
Naam:
Voor letters:
Roep naam:
Geboorte datum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Aankruizen wat van toepassing is.
man vrouw
Soort lidmaatschap.
Hoofdlid Gezinslid M_Lid
Contributie: Hoofdlid € 40,00-Gezinslid € 30,00-M-Lid € 16,50-Gezins Jeugdlid € 24,00-Hoofd Jeugdlid € 30,00.
De contributie heb ik overgemaakt op rekeningnummer 6990239 ten name van Wielervereniging Lonneker te Enschede.